Generelt påmeldingsskjema NHF Øst, 2018

Hvilke(t) kurs ønsker du å melde deg på?

Det er mulig å melde seg på flere kurs samtidig.

Hvilke(t) kurs ønsker du å melde deg på?

Det er mulig å melde seg på flere kurs samtidig.

Navn

Fødselsdato

dd.mm.åå

Adresse

Gatenavn og nummer. Postnummer og sted.

E-postadresse

Telefonnummer

Medlem i følgende lokallag

Rullestol

Manuell

Elektrisk

Bruker ikke rullestol

Hvilken romtype ønsker du?

Enkeltrom

Dobbeltrom

Vanlig HC-rom

Stort HC-rom

Daggjest (skal ikke overnatte). Hvis daggjest; kommenter under hvilke dager du skal delta.

Hvis daggjest; Ønsker du å delta på middagen?

Ja

Nei

Ønsker du rom i nærheten av heis?

Ja

Nei

Skal du ha med assistent?

I så fall, oppgi navnet (og evetuelle allergier eller andre behov til assistenten).

Dele rom med assistent?

Ja

Nei

Ønsker du å dele rom med noen andre? I så fall; hvem?

Ønsker eller behov med rom/seng/bad/toalett eller mat, eller noe annet vi burde vite?